DIETOLOGÍA
UNIDAD Il
“LA DIETOTERAPIA Y LAS PATOLOGÍAS”
MAESTRA: ELISA ALEJANDRA VENZOR OLIVAS
ALUMNO: ELIZABETH G. G. SANTILLÁN
LIC.NUTRICIÓN APLICADA
MAT. ES172007361
Introducción
Las enfermedades son entidades que pueden afectar la forma de alimentar y nutrir a un paciente, por lo que puede ser necesario controlar la ingesta de algún nutrimento, modificar la consistencia de la dieta o bien la vía de alimentación.
Los Nutriólogos que trabajaran en departamentos de alimentación y dietas tienen una función significativa a desarrollar, el distribuir una dieta adecuada tanto en cantidad y calidad para cada una de las necesidad fisiológicas o patológicas de los pacientes que se encuentran internados, siendo la presencia de un recurso especializado en nutrición de vital importancia, ya que es la/el encargada/o de elaborar y evaluar el menú que se implementa para las diferentes patologías, calculadas en base a las recomendaciones dietéticas diarias.
Por tanto, existen prácticas no adecuadas que afectan el estado nutricional de los pacientes ingresados al no tomar en cuenta las modificaciones dietéticas en cuanto a contenido calórico, cantidad y calidad de nutrientes, ya que en la práctica hospitalaria se observa frecuentemente la pérdida de peso y el debilitamiento de los pacientes, sobre todo en aquellos que presentan enfermedades crónicas.
En la siguiente investigación se dará un diagnostico a nivel nutricional basado en la información antropométrica, así como el desglose de los macronutrientes y las dietas adecuadas de inicio para el tratamiento de un paciente con traumatismo craneoencefálico.
El TCE suele presentarse en pacientes jóvenes, previamente sanos y con buen estado nutricional. A pesar de ello, los cambios metabólicos originados por la agresión traumática colocan a estos pacientes en situación de riesgo nutricional. El soporte nutricional deberá iniciarse lo antes posible cuando los requerimientos nutricionales no puedan ser cubiertos por vía oral en un periodo de 5-10 días a su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Dos terceras partes de todos los pacientes experimentan deterioro de su estado nutricional durante su estancia hospitalaria. Estudios reportan que la desnutrición en sujetos hospitalizados oscila entre 30 a 50 %.
La enfermedad aguda exacerba el pobre estado nutricional del paciente al aumentar las demandas metabólicas y dificultar la utilización de los sustratos nutricionales. Los pacientes en estado crítico frecuentemente reciben inadecuado soporte nutricional durante su estancia en la UCI, debido a que los médicos subestiman sus necesidades nutricionales y el inicio del apoyo nutricio a menudo se retrasa. La desnutrición asociada a la ausencia de ingesta oral del enfermo, da lugar a alteraciones de la estructura y función de la mucosa intestinal, a un incremento de la respuesta inflamatoria y a un aumento de la morbilidad infecciosa. Actualmente se establece que el principal objetivo para la administración de alimentación enteral es preservar las funciones de barrera del intestino y restaurar la integridad intestinal, de esta manera la alimentación enteral disminuye la atrofia intestinal, lo cual se comprueba en estudios realizados en pacientes politraumatizados, en los cuales la administración temprana antes de las 24 horas de su ingreso a la UCI ayudó a evitar o disminuir la permeabilidad intestinal. Por otra parte, el soporte nutricional especializado debe ser ajustado de forma individualizada, y debe ser considerado en la prevención del daño cerebral secundario en el paciente con TCE y este deberá iniciarse tan pronto se prevea que los requerimientos nutricionales no podrán ser cubiertos por vía oral en 5 a 10 días de ingreso a la UCI.
RESOLVER EL SIGUIENTE CASO CLÍNICO:
Paciente masculino de 43 años
peso de 75 kg
Estatura de 172 cm.
Ingresa al servicio de cirugía: por traumatismo craneoencefálico, después de la cirugía el paciente está en estado estable, consciente y puede alimentarse por vía oral
Antecedentes personales:
Madre con diabetes mellitus.2
Padre con hipertensión arterial y obesidad.
Profesión: Abogado penalista, tiene largas jornadas de trabajo y poco tiempo para realizar actividad física y comer de manera saludable
Desayuna en casa lo que prepara su esposa, pero en la oficina suele pedir comida de la calle, refrescos, papas fritas y demás alimentos de las máquinas expendedoras.
• Calcula el IMC y el GET.
Tomando como referencia la ecuación de la FAO-OMS se calcula el gasto energético requerido se determina que:
GER=11.6Peso+879
GER=11.6 x 75 Kg+879= 1749 Kcal
Considerando un 10% por el efecto termogénico de los alimentos
GER=1490 Kcal x1.10=1923.9 Kcal ≈2000 Kcal
Distribución de macronutrientes.
Distribución de macronutrientes en un estándar base la cual se describe a continuación se realiza el cálculo alimenticio diario:
Sin embargo, es necesario revisar si el individuo se encuentra dentro de estándares fisiológicos tomando como referencia sus dimensiones edad talla y peso para su condición optima basado en su índice de masa corporal y la siguiente tabla:
IMC=Peso (Kg)Talla (m)2=75Kg1.72m2=25.35
Observamos que la diferencia es mínima, aunque se encuentre en un estándar de sobrepeso mínimo por lo tanto mantendremos la dieta a 2000 Kcal reduciendo en la medida de lo posible el consumo de azucares y grasas.
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Observamos que la diferencia es mínima, aunque se encuentre en un estándar de sobrepeso mínimo por lo tanto mantendremos la dieta a 2000 Kcal reduciendo en la medida de lo posible el consumo de azucares y grasas
Distribución los equivalentes e ingestas, para 2000 kcal.
Menú de 3 días de dieta progresiva para el paciente con Traumatismo Craneoencefálico, en Hospitalización.
Dieta líquida general
Las dietas liquidas normalmente se diferencian en es la textura, pues los alimentos se usan molidos, licuados o en puré. Es normal en fibra, no se restringen los condimentos a menos que el paciente no tolere alguno en particular. Puede ser fraccionada en tres tiempos de comida. Se considera nutricionalmente adecuada. En “Dieta líquidos completos”
Usos:
- Parálisis cerebral infantil (sin mayor dificultad para deglutir).
- En presencia de enfermedades o problemas dentales.
- Acalasia.
- Post operatorio de laringe, esófago y mandíbula.
- Post operaciones estéticas de cuello y cara. vi. Carcinoma de esófago.
- Accidente cerebro vascular (sin mayor dificultad para deglutir).
- Y todas aquellas condiciones que afecten la masticación y deglución o su estado mental.
Valor nutricional En general proporciona de 1800 a 2300 Kcal. y la distribución de macro nutrientes es: carbohidratos 55-60%, proteínas 10- 15% y grasa 30-35%.
DIETA BLANDA
Se utiliza de forma transicional entre dieta liquidas y dieta corriente, con pocos condimentos y el contenido de fibra moderadamente bajo. Su composición es similar a la dieta corriente e incluye alimentos de consistencia blandos, suaves y tiernos para su fácil masticación. Se recomienda que no tenga grasas ni irritantes. Se ofrecen comidas de pequeño volumen hasta que se establece la tolerancia del paciente al alimento sólido.
Usos:
- Como paso intermedio en regímenes post operatorio.
- Enfermedades gastrointestinales: Síndrome de intestino irritable, colitis, gastritis, ulceras gástricas, como paso intermedio en el manejo de las diarreas.
- Personas con problemas mandíbulares o dentales.
- Personas con dificultad de deglución como consecuencia de enfermedades neurológicas.
- En personas adultas mayores.
Valor nutricional En general proporciona de 1800 a 2300 Kcal. diarias y la distribución de macronutrientes es: carbohidratos 55-60%, proteínas 10- 15% y grasa 30-35%.
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
A medida que se fue evaluando el estado de la paciente se observó que se debe mantener un control estricto para mejorar su calidad de vida y así evitar posibles repeticiones del cuadro clínico, ya que es una persona que carece de disciplina y cuidado en su salud, lleva una dieta inadecuada, además de que en ocasiones suele consumir alimentos no sanos entre comidas y una vida sedentaria, Para ello se debe emplear un plan de cuidado tanto personal del paciente incluyendo a familiares y cuidados de enfermería, con base a la valoración antropométrica se trató con formula de la OMS (estado post-absortivo), en reposo y en ambiente termoneutro (El GER en condiciones normales es 10% mayor que el GEB) a través de Calorimetría Indirecta, la cual evalúa la producción de calor indirectamente midiendo el consumo de oxígeno y producción de dióxido de carbono. Debido a que todas las reacciones que liberan calor en el cuerpo dependen del uso de oxígeno, el metabolismo oxidativo puede ser utilizado para estimar con precisión el gasto de energía.
Se utilizan los factores de conversión basado en el cociente respiratorio para convertir el consumo de oxígeno con el gasto energético expresado en kilocalorías. Cuando los combustibles oxidados representan una mezcla de proteínas, grasas e hidratos de carbono, el consumo de un litro de oxígeno resulta en un gasto de 4,81 Kcal (~ 5 Kcal).
El pronóstico del paciente está basado en la evidencia de datos obtenidos para el caso en cuestión, considerando que hablamos de paciente ingresado por traumatismo craneoencefálico, después de la cirugía el paciente está en estado estable, consciente y puede alimentarse por vía oral
Después del cálculo antropométrico y se elabora un adecuado tratamiento de macronutrientes, considerando la distribución de equivalentes de ingestas y la elección de 2 tipos de dietas progresivas (modificadas hospitalarias), iniciando con dieta líquida por 24 hrs. Y de permanecer estable el paciente se inicia con dieta de transición (dieta blanda) sugiriendo de 2 o 3 días, hasta esperar resultados y diagnostico por parte del médico responsable.
Es importante implementar un protocolo de manejo nutricional basado en evidencias, partiendo de la evaluación del estado de nutrición de cada paciente en estado crítico que ingrese a la UCI, y así plantear los objetivos y las estrategias a seguir, para brindar el soporte nutricional adecuado tomando en cuenta, entre otros factores, la enfermedad base del paciente; de esta manera, es necesario contar con un equipo de salud que incluya al servicio de nutrición para la unificación de criterios. Por otra parte, es muy importante la clara asignación de responsabilidades dentro del equipo, manteniendo la comunicación y cooperación entre sus elementos.
Conclusiones
Existen prácticas no adecuadas que afectan el estado nutricional de los pacientes ingresados, por ejemplo, a un porcentaje elevado de pacientes no se le registran la talla y el peso en la historia clínica al ingresar ni al inicio de ser admitidos en el hospital ni durante su evolución (en un gran número de casos), lo que contribuye a la desnutrición de estos, los pacientes pierden peso y llegan a desnutrirse en algunos casos. La desnutrición hospitalaria es elevada, por lo que la valoración sistemática del estado nutricional contribuye a identificar a los pacientes en tal estado o en riesgo de estarlo, de modo que se pueda realizar una intervención alimentario-nutricional para disminuir la morbilidad y mortalidad.
Las necesidades de los pacientes son muy diferentes, para ello el papel del Nutriólogo en el cuidado nutricional se convierte en un apoyo para el médico y el paciente mismo; esta ventaja se puede usar como una herramienta para prevenir complicaciones, así como disminuir la estancia hospitalaria del paciente. Conocer las características de cada una de las dietas de transición u hospitalarias por parte del equipo Médico y hospitalario, permite una atención multidisciplinaria y sobre todo realizar una evaluación global de las necesidades del paciente para poderle brindar la atención necesaria.
Recientemente se han publicado excelentes resultados con dietas enterales ricas en ácido eicosapentaenoico y ácido gamma linolénico (EPA-GLA) y antioxidantes en pacientes en situación séptica grave. • Aporte proteico: Siendo un paciente hipercatabólico, el enfermo traumático requiere un aporte elevado de proteínas, de al menos un 20% del aporte total (> 1,5 g proteínas/kg de peso/día), aunque se argumenta sobre el uso de más de un 25% (ó > 2 g/kg/día) en el contexto de los pacientes con quemaduras graves. La relación kilocalorías no proteicas/gramo de nitrógeno se situará entre 80:1 y 120:1. Establecer el balance nitrogenado en estos enfermos es complejo, al incluir además de las entradas por el aporte nutricional el aporte de nitrógeno que representa el catabolismo muscular esquelético que se da para preservar la masa proteica visceral y las pérdidas por heridas abiertas y/o quirúrgicas. Se ha comprobado que aportes de 1,5 proteínas/kg/día no son suficientes para positivizar el balance de nitrógeno en los primeros días del traumatismo y a pesar de que los tratamientos que incluyen aportes proteicos agresivos parecen influenciar la supervivencia, la cantidad óptima de proteínas a aportar permanece en el terreno especulativo. Existen diversas posibilidades de modulación de la respuesta inflamatoria usando sustratos proteicos diferentes. Sobre la calidad de los aminoácidos podemos afirmar que a la vista de las actuales recomendaciones— la glutamina sea por vía enteral como parenteral (en forma de dipéptidos) parece fundamental como substrato multi-específico en la agresión traumática y por quemadura y como generadora de arginina y glutatión. El aporte de metionina parece disminuir el catabolismo y, un aporte suplementario de prolina parece conveniente para conseguir una buena cicatrización.
Farmaconutrientes: Conocemos que las dietas con arginina, nucleótidos, ácidos grasos omega 3 ( -3) que disminuyen las complicaciones infecciosas y estancias en pacientes quirúrgicos, han sido cuestionadas en su indicación indiscriminada en los pacientes críticamente enfermos. La arginina, con importantes efectos metabólicos, ha sido cuestionada en el paciente crítico séptico por ser el principal precursor del óxido nítrico (NO) y sus posibles efectos incrementando la respuesta inflamatoria. En situaciones sépticas el NO tiene efectos vasodilatadores, citotóxicos y sobre la función cardíaca y existen estudios que relacionan la arginina con un incremento de morbilidad en pacientes críticos, por lo que no está indicada en este tipo de enfermos. En pacientes críticos su uso quedaría limitado a aquellos subgrupos de sepsis con menor gravedad (APACHE II < 15). – La glutamina, es un aminoácido que se convierte en esencial (condicionalmente indispensable) en situaciones de estrés al aumentar su demanda por lo que su suplementación a través del SNE se hace necesaria21. En un estudio aleatorizado, prospectivo y doble ciego, efectuado en pacientes politraumatizados, incluyendo TCE, en ventilación mecánica, se utilizaron suplementos de glutamina objetivándose una reducción significativa en las infecciones respiratorias (17% vs 45%), bacteriemias (7% vs 42%) y sepsis (3% vs 26%)22. Una reciente revisión sistemática indica que el aporte de glutamina se asocia, en pacientes críticos, a un descenso de complicaciones y mortalidad, siendo ello más significativo en el subgrupo de pacientes traumáticos. Aunque este aporte sería más eficaz por vía parenteral en forma de dipéptido, las guías de Nutrición Enteral 2006 de ESPEN (European Society of Parenteral Enteral Nutrition)23 indican que la suplementación de dietas enterales con glutamina tiene un nivel de recomendación máxima (A) en pacientes traumáticos y quemados debiéndose aportarse a dosis que igualen o superen los 0,3 gramos/kg/d. Sobre Gln y TCE disponemos de dos tipos de literatura, la que empleando Gln como parte del soporte nutricional de estos pacientes refiere resultados clínicos beneficiosos sin profundizar en los aminoácidos cerebrales24,25 y la que se introduce en ese tema26,27 profundizando en el complejo metabolismo energético cerebral28, en el cociente glutamato: glutamina y en el ácido glutámico como neurotóxico. Por el momento no conocemos contraindicación para su uso, aunque mi opinión personal es que debemos ser cautos en el TCE cerrado, agudo y grave con importante edema cerebral. Otros nutrientes: Estos pacientes pueden presentar un déficit de elementos traza como selenio, (ligado a trastornos hormonales tiroideos del enfermo crítico), cobre, zinc, manganeso y/o magnesio por lo que se recomienda su suplementación, así como de determinadas vitaminas (B; C; E).
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